Sosyal Ağlarda Op. Dr. İlker YİĞİT

Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi (FESS)

Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi (FESS)

Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi (FESS) kritik komşulukları olan bir anatomik bölgede direk görüş olmadan, endoskopik sistemlerle elde edilen görüntüler monitörden izlenirken küçük ve hassas cerrahi aletler kullanılarak yapılan bir ameliyattır.

Günümüzde kronik sinüs iltihaplarının, sinüs kaynaklı tümörlerin ve sinüslere komşu anatomik yapıların, ön kafa kaidesi yaralanmaları, travmaya bağlı göz çukuru hasarları ve görme siniri basısı gibi durumların tedavisinde en güncel ve sık uygulanan tedavi seçeneği olup en fazla sayıda yapılan ameliyatlardan biridir

Aynı zamanda çevre dokulara zarar vermemesi nedeni ile göz yaşı kesesi ameliyatlarında (Dakriosistorinostomi) ve hipofiz bezi adenomlarının cerrahi tedavisinde (Endoskopik hipofizektomi) giderek artan oranlarda endoskopik cerrahi tercih edilmektedir.

Endoskopik sinüs cerrahisinin en sık uygulanma yeri uygun içerik ve sürede kullanılan ilaçla tedaviye cevap vermeyen kronik sinüzitlerdir. Bu ameliyatlar sırasında sinüslerdeki iltihaplı dokular ve polipler temizlenmekte, sinüslerin ürettikleri salgının buruna boşaldığı kanallar açılmakta ve burun eti küçültülmektedir.
ABD’de kronik sinüzit rahatsızlığına yönelik olarak yılda 200.000 civarında FESS yapılmaktadır.

Kronik sinüs hastalıklarında;

  • İltihaplı dokuların ve poliplerin temizlenmesi
  • Sinüs boşluklarını burna bağlayan kanallarının açılması
  • Burun etleri şişliği ve hava kistleri (Konka bülloza), sinüs boşluklarının birden fazla boşalma deliği (aksesuar ostium), anormal mukoza temas bölgeleri gibi anatomik problemlerin düzeltilmesi işlemleri yapılmaktadır.

Burun çevresindeki sinüslerin yerleştiği dar bölgede anatominin karmaşık olması ve beyin, gözler, görme sinirleri, gözyaşı kanalları, şah damarları gibi hayati organların komşuluğunda olması bu ameliyatların başarı ile yapılabilmesi için önemli tecrübe ve ileri teknoloji gerektirmektedir

FESS ameliyatında özellikle navigasyon, balon, shaver gibi ileri teknolojik cihazların kullanıldığı vakalarda hasta ve cerrahın konforu açısından genel anestezi tercih edilmektedir. Cerrahi süresi patolojinin yaygınlık derecesine ve aynı ameliyatta yapılacak burun içi eğikliği düzeltilmesi, estetik burun cerrahisi, burun eti küçültülmesi, anatomik varyasyonların düzeltilmesi gibi ek müdahalelerin olup olmamasına göre değişmektedir. Tek bir sinüse müdahale 20-30 dakika civarında sürerken tüm sinüsleri tutan patolojinin temizlenmesi iki saati geçebilmektedir.

 

Bu cerrahinin amacı tüm paranazal sinüsleri birleştiren geniş bir kavite oluşturmak değil, obstrüksiyona neden olan anatomik varyasyonları düzeltip, sinüslerin ventilasyonunu ve drenajını sağlamaktır. Mukoza mümkün olduğunca korunmalı, mukozayı soyarak, kemik kalıntılarını turla temizlemeye çalışmamalıdır. Maksiller sinüs mukozasında olduğu gibi etmoid sinüs mukozası da korunmalıdır.

Orta konkanın yapışma yeri, kafa kaidesi ve lamina kribroza için önemli noktadır. Özellikle burun içindeki derinlik oryantasyonu için gereklidir. Diffüz veya rekürren polipoziste bu anatomik yapılar gözlenemezse komplikasyonlara neden olmamak için daha dikkatli olunmalıdır. Aspiratör ucuna cm olarak işaretler koymak ve girişim sırasında zaman zaman gözümüzü teleskoptan ayırarak, kafa kaidesi ve orbita ile ilişkiyi dışardan gözlemek anatomik oryantasyon için yararlı olacaktır. Endoskopik sinüs cerrahisinde teknik olarak ‘Wigand’ yani nazal kavitenin arkadan öne doğru yaklaşım uygun bir tekniktir.

Operasyon başlangıcında orta konka dışına taşmış polipler alınmalıdır. Daha önceki operasyonlarda orta konka ve unsinat çıkıntı alınmamış ise görülmeye çalışılmalıdır. Orta konka bulunduktan sonra alınması gerekiyorsa bunu yol gösterici olarak operasyonun sonuna bırakılmalıdır. İkinci adım olarak maksiller sinüs ostiumu genişletilerek lamina paprisea bulunmalıdır. Anatominin karıştığı durumlarda orbita ve lamina paprisea en güvenilir yol gösterici oluşumlardır. Daha sonra önce ön, sonra arka etmoid hücrelere girilir ve sfenoid sinüs ön yüzü bulunur. Bu aşamada etmoid hücrelerin alt kısmındaki polipleri temizleyerek ilerlemeli, sfenoid sinüs ön duvar ostiumu bulunduktan sonra arka etmoid sinüs içinde yukarıya çıkılarak kafa kaidesinde arka lateralden öne doğru gelinmelidir. Sfenoid sinüs açılıp kafa kaidesi, lamina paprisea ve maksiller antrostomi ortaya konduktan sonra arka ve ön etmoidlerin üst kısmındaki polipler temizlenmelidir. Daha sonra agger nazi ve frontal hücreler açılarak frontal reses kontrol edilir. Polipler alındıktan sonra nazofrontal duktusta yeterli açıklık oluşur. Eğer orta konka polipoid değilse korunmalıdır. Operasyon süresince propitozis ve kemozis yönünden göz kontrol edilmelidir. Eğer intraorbital kanama varsa acil dekompresyon gerekebilir.

Maksiller sinüs ostiumu açık ve içinde polipoid mukoza bulunuyorsa, bu durumda spontan düzelmeye bırakılması veya genişletilmiş ostium arasından temizlenmesi sıklıkla başarısızlıkla sonuçlanır. Transkanin veya alt mea yoluyla veya kombine olarak trokar ile girilerek temizlenir. Yeterli temizleme yapılamadığı taktirde Caldwell-Luc operasyonu uygulanır.

Posterior sinüslere bir girişim gerekmediği durumlarda, orta konkanın infindibuluma görüşü engellemediği, poliplerin osteomeatal bölgede sınırlı olduğu durumlarda ve orta konka polipoid dejenerasyon göstermiyorsa orta konka korunmalıdır. Ancak orta konkanın medial yüzü cerrahi maniplasyonlara bağlı olarak dezepitelize hale gelmişse ve orta konka stabilitesini kaybetmişse lateralizasyon ve sineşi olmaması için orta konkadan konservatif eksizyon yapılmalıdır.

5-10 defa polipektomi yapılmış hastaya yaklaşım şu şekilde olmalıdır; detaylı bir anamnez alınmalı, önceki ameliyat raporları incelenmeli, dekonjestan öncesi ve sonrası nazal endoskopik muayene yapılmalıdır. Aksiyel ve koronal tomografi çekilmelidir. Altta yatan ve yeterli tedavi edilmemiş bir neden araştırılmalıdır. Samter triadı, allerji, kistik fibrozis, primer silyer diskinezi, immun yetmezlik, yetersiz polip eksizyonu gibi önceki ameliyatlardaki teknik sorunlar, uygun olmayan postoperatif bakım (orta konka adezyonu, lateralizasyonu, maksiler ve sfenoid ostium stenozu, frontal resesde skarlaşma) aranmalıdır. Bir özellik saptanamazsa ve hasta semptomatikse açık cerrahi uygulanır.

Son yıllarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisine paralel olarak bu alana giren çeşitli cihazlarla nazal polipektomi daha kolay ve efektif hale gelmiştir. Özellikle mikrodebrider, bilgisayar kılavuzuyla sinüs cerrahisi ve lazer sistemleri sayesinde nazal polip hasta tarafından ağrı olmadan ve görüntü sorunu olmaksızın aspire edilerek hastanın tedavisi daha efektif ve süratli olmaktadır.

Lazer ile nazal polip cerrahisi

Endoskopik sinüs cerrahisinin ciddi komplikasyonları ve çalışma sırasında karşılaşılan güçlükler yeni arayışlara yol açmaktadır. Daha iyi bir kanama kontrolü ve buna bağlı olarak artacak görüntü rahatlığı, doku çalışması sırasında daha ince hareketlerle ve daha keskin çalışabilmek pek çok cerrahın beklentisini oluşturmaktadır. Bütün bunlara yanıt verebilir düşüncesiyle, ilk olarak 1975’de Dr.Albert Andreus tarafından Chicago İllinois Üniversitesi’nde lazer tanıtılmıştır. CO2, KTP/532, neodymıum:YAG, holmium:YAG ve argon gibi çeşitleri olup birbirlerine göre avantajları ve dezavantajları mevcuttur.

Endoskopik sinüs cerrahisinde kullanılabilecek bir lazer: burun içerisine endoskopla beraber girebilmeli, iyi bir hemostaz sağlamalı, doku giriş derinliği kontrol edilebilmeli, termal etkisi az olmalı, komşu dokulara zara vermemeli ve yumuşak dokunun yanı sıra kemik doku çalışması da yapabilmelidir.

Nd:YAG lazer turbinat ve orta konka rekonstriksiyonunda kullanılır. Holmium:YAG veKTP/532 lazer günümüzde en çok kullanılan cerrahi enstrumanlardır. Kullanılan lazer enerjisi 0.5 ila 1.5 j/vuru arasındadır. Çoğu zaman ‘0° endoskop’ kullanılır. Her zaman burunun zeminine paralel olarak girilir, orta turbinatın inferior yüzeyi her zaman göz önünde tutulmalıdır.

Genel ve lokal anestezi altında yapılabilir, ancak en önemlisi hastanın gözlerinin korunmasıdır. Lazer kullanılırken dikkat edilecek noktalar elektrik şoku, yanma, göz ve derinin yaralanmasıdır. Prosedür süresince en önemli nokta lazer ‘stand-by’, ‘laser ready’ konumu asistana bildirilmelidir.

Mikrodebrider’in nazal polip cerrahisinde kullanılması

Yıllardır ortopedistler tarafından kullanılan ve ‘shaver-microdebrider-hummer’ olarak adlandırılan aracın 1994 yılında Setliff ve Parson tarafından sinüs cerahisinde kullanılmaya başlanması yeni bir devrin başlangıcı olarak tanımlanmaktadır. XPS mikroresector sistem Florida’da ürettilmiş ve bu gün halen kullanılan 2. jenerasyon mikrodebriderlardır.

– Hafif ağırlıkta ve güçlü el bölümü mevcuttur.( 3000 rpm ossilasyonu, 6000 rpm rotasyonu )

– Güçlü emiciliği mevcuttur.

– 2,9 mm ile 4,5 mm’lik bıçakları mevcuttur.

Avantajları;

– Dönen tip olması

– Küçük çaplı olması ve mukoza hasarının, kanamanın daha az olması

– Lamina papricea’ya verilebilecek hasarın az olması

– Cerrahi sahanın temiz olmasını sağlaması

– Kemik dokularının desepitelizasyonuna naden olmaz

– Operasyon süresinin daha kısa sürmesi

– Postop iyileşmenin daha hızlı olması

Hastaya şu bilgiler verilmelidir;

En az 1 hafta süre ile;

– Aşırı fizik hareketlilik yasaktır, dinlenme hali idealdir, olağan tempo ile çalışılabilir.

– Sümkürme, ıkınma, ağır kaldırma, yere eğilme gibi kan basıncını ve burun basıncını arttıran hareketler yasaktır. güneşlenme, dağa çıkma, uçak yolculuğu gibi hareketlilikler yasaktır.

– Sigara ve alkol yasaktır.

1ay süre ile;

– Deniz, sauna, güneşlenme, dağa çıkma, uçak yolculuğu gibi hareketlilikler yasaktır.

– Burun içinden ve genizden birkaç hafta süreyle akıntı, pıhtı ve kabuklar gelebilir, ameliyat sonrası ilk günlerde ciddi burun tıkanıklıkları ve hafif baş ağrıları olabilir, bunlar tamamen geçicidir.

– Su gibi burun akıntısı, şiddetli baş ağrıları, göz kapakları ve görme ile ilgili belirtiler ve durmayan burun kanaması olursa gecikmeden doktorunuzun aranması gerekir.

Salin spreyler, dekonjestanlar ve mukolitikler verilir. Kavite temizliği uygun aralıklarla mukoza iyileşmesinin tatminkar kabul edilişine kadar sürdürülür. Olguların çoğunda 1 hafta ara ile iki kez yapılan sınırlı fakat titiz kavite bakımı yeterli olmaktadır. Mukoza iyileşmesi iyi gözükmekte ise 15 gün sonra kontrole çağrılır.

Uzun süreli topikal steroidlerle nüks azaltılır ve önlenir. Allerji varsa antihistaminikler verilebilir.

Etyolojide funguslarda suçlandığından antifungal solüsyonlarla nazal lavaj yapılabilir.

Prognoz:

Eğer multipl polipozisi varsa cerrahi veya medikal tedaviyi takiben rekürrens riski yüksektir. Tek büyük poliplerde (Antrokoanal polip) rekürrens riski daha azdır.

Burun eti küçültülmesi gibi ek müdahalelere bağlı bir gereklilik oluşmazsa sinüs cerrahisi sonrasında burun içerisine tampon konulmamakta, hastalar burundan rahat nefes alabilmektedirler. Ameliyat sonunda, kanamayı ve iyileşme sırasında oluşabilecek doku yapışmalarını engellemek amacı ile yerleştirilen, çıkarılması kolay ve ağrısız, yapışmayan özel tamponlar ve çeşitli materyaller burun solunumunu tam engellemez.

Ameliyat sonrasında ciddi bir ağrı şikâyeti olmamakta, basit ağrı kesiciler genellikle yeterli olmaktadır.

Hastaların ameliyat günü hastanede kalması önerilmekle beraber ameliyatın içeriğine göre aynı gün taburculuk ta mümkün olabilmektedir.

Ameliyat sonrasında antibiyotik tedavisine en az 5-10 gün devam etmek önerilmektedir, gerek görülen durumlarda ek ilaçlar eklenebilmektedir.

Burnu mekanik olarak temizleyip mukozayı nemlendiren genellikle steril tuzlu su içeren spreyler kabuklanmalar geçene kadar kullanılmalıdır.

Alerjik ve polipli hastalarda ikinci haftadan itibaren kortizon içeren spreylere ve polip oluşumu riskini azaltan ilaçlara başlanmaktadır.

Mantar sinüziti düşünülen hastalara ameliyat sonrasında ağız yolu ile mantar tedavisi de önerilmektedir.

Pansumanın gerektiği gibi yapılması ameliyatın başarısı için oldukça önemlidir. Ameliyat sonrası ilk kontrol ve varsa tampon alınması 2-4 gün içinde yapılır. Birinci haftanın sonunda yapılan pansuman sırasında gerekiyorsa burun ve sinüs drenaj kanallarında oluşan kabuklar temizlenmekte, sinüs içine yapışmayı önleyici materyaller konulmuşsa bunlar alınmakta, enfeksiyon kontrolü yapılmaktadır. Hastaların yapılan ameliyatın boyutuna göre iyileşme tamamlanana kadar 1-2 haftalık aralarla kontrollere gelmeleri gerekmektedir.

Share:

Leave comment